هر چند هنوز عقيده عموم بر اين است كه روند تكامل عصبي به كودك كمك مي كند و ممكن است كودك شير خوار ضايعه مغزي شده را با ارتقاء تکامل( Neuro Developmental )خود بخود نجات پیدا کند،هر چندباید توجه داشت این امکان چند درصدبيشتر ممکن نيست ودرآن صورت هم تمام مشکل مرتفع نمی شود،بلکه، تا حدودی ممکن است مشکل خودبخود مرتفع گردد.مگر اینکه ضایعه خفیف باشد. برای ارائه چگونگی اين مطلب ابتدا ضروري است پارامترهاي حركتي را با تكيه بر يافته هاي عصبي بصورت نوروفيزيولوژيك تعريف شود و بعد به امكانات وسيع درماني که در اين سن ممکن است پرداخته شود.و مسير حركات نرمال رابرسی نمایم،این  مسيري است كه قسمت اصلي آن از قشر حسي و حركتي مغز، اطراف شيار مركزي (كه لب هاي پيشاني و آهيانه را از همديگر جدا مي كند،) نشات مي گيرد و بر حسب مبدا ومأخذ، این مسیر را بنام مسیر Cortico Spinal مي نامند، اين مسير درست از اطراف بطن هاي مغزی بخصوص بطن های يك و دو از( حوالي بطن ها به سمت ساقه مغز هدايت مي گردد كه به آن كپسول داخلی می نامند)،  مي گذرد. بعد از عبور از ساقه مغز در قسمت تحتانی ساقه مغز، اكثر الياف خط وسط را در ساقه مغز قطع كرده و يك شكل هرمي مي سازد و به همين دليل به مسیر را مسیرپیرامیدال مینامند .

اكثر ضايعات حركتي در اين مسير، در يك يا چند منطقه مهم ذكر شده ايجاد مي گردد و بر حسب ناحيه در گير ضايعه، علائم كلينيكي متفاوتي ايجاد مي شود.

يكي از ضايعات مهم و تقريبا كمتر قابل درمان، ضايعه اي است كه در خارج از مسير Corticospinal اتفاق مي افتد و به همين دليل آن را اختلالات Extrapyramydal مي نامند.

اين ناحيه هسته هاي قاعده اي مغز مي باشند. از آن جايي كه اين هسته ها مسئول تنظيم و انجام حركات ظريف و انجام حرکات با دقت (مثل حرکات در منبت کاری) ظريف مي باشند، دراين ضايعه لطافت حركات كودك تحت تاثير محل ضايعه، لطمه خورده و حركات به صورت مختلف نشان داده میشود  مثل حركات با لرزشهاي نامنظم وحرکات با صور گوناگون در وضعیت ناجور توني بخصوص در موقع انجام حركت ایجاد می شود و بر اساس نوع حركت عناوين گوناگوني به آن ها اطلاق مي گردد كه به طور كلي به آنsyndrome  Dystonic گفته مي شود ممكن است حركات بصورت حرکات، Atetonic ویا اشکالی از این فرم  باشد . در موارد خاص ، ممكن است حركات كره اي فرم ویا همي بالستيك هم وجود داشته باشد.

 ولی نوع شایع فلج مغزیSpasticاست. از آنجائیکه معمولا اختلال فلج مغزی از ناحيه قشر مغز تاناحیهPyramidal ممکن است به وجود آيد اين اختلالات را مجموعه ضايعات upper motor Neuron مي نامند.

برحسب مسیر نسبتا طولانی که از هسته ها و مناطق مهم ساقه مغز عبور میکند ممکن است ضايعات مختلفي دراین  مسير ويا خارج از مسيرCorticospinal بوجودآید. از آن جايي كه ساختار این مسیر قسمتی  پيش از تولد واکثرا بعد از تولد اين مسير تکمیل میشود و براي انجام حركات مختلف  درسنین حدود سه سالگی در حال تکمیل شدن است  سه سال اول زندگی ، در ايجاد ضايعه در اين سنين علاوه براینکه ممکن است باعث تضعيف كارآيي این مسير شود،در اثر ضعف عملکردی این مسیر  ممكن است مسيرهاي Subcortical ، فعاليت بيش از حد كنترل راداشته باشند. 

در حالت نرمال مسير هاي Subcortical كه قرار بوده در مواقع ضروري و بحراني تحت كنترل مسير اصلي باشند ،وبه آن كمك نمايندو وارد عمل شوند  ، كه اين  مسیرها از بالا به پایین شامل موارد زیر است. 

1- مسير Rubrospinal: اين مسير با هماهنگي عملكردي با هسته ها و مسيرهاي ديگر زير قشر مغز بخصوص مسير وستيبولار و مخچه، مسئول حالت دفاعی فرد هستند، در اثر تحریک این مسیر دستها به حالتflexion در خواهد آمد. از طرف ديگر با عمل كردن درست اين مسير است كه رفلكس های حفاظتي بسيار مهم مثلParachut شكل مي گيرد، بنابراين اگر در كودكCP اين مسير بيش از حد فعال باشد،؛ دستها حالت جمع شدگي را پيدا خواهد كرد.درمان آن نيز مبتني بر هماهنگي بين عضلات آگوئيست و آنتاگوئيست دست خواهد بود و اقدامات توانبخشی روی و شناخت مغزي بيشتر سيستمProprioceptive  دست با كمك سيستم Extroceptive خواهد بود،؛ تابوسيله اين شناخت رسپتوري از دست، فعاليت خود را بتواند انجام دهد. باکمک انجام تمرينات مختلف تحمل وزن به كودك مثل به كارگيري چهار دست و پاو سایر تمرینات تحمل وزن، سعي خواهد شد اين شناخت به مغز و مسير مغزي نخاعي داده شود.

2-مسير Reticulospinal اين مسيرمجموعا داراي دو مسير متفاوت بوده كه  برای هماهنگی در اعمال حرکتی پاها ، بكارگرفته مي شود كه بوسيله آن پارامترهاي اوليه راه رفتن را در كودك به وجود مي آورد. مسیر فوقاني ترمسير Pontoreticulospinal ناميده مي شودکه يك مسير دفاعي برای فرار محسوب مي شود در مواقع خطر، به همين دليل مسئول فعال كردن عضلات جلو پا بخصوص عضله Tibialis anterior مي باشد.اين مسيربر حسب وظیفه ای که دارد با هدايت مسير اصلي حركتي به منظور فرار هر چه بهتر و سريعتر از خطر بکار گرفته مي شود. تحريك پذيري بيش از حد اين مسير باعث تحريك بيش از حد عضلات جلو پا بخصوص عضلهTibialis        anterior خواهد شد . كه در این حالت پا وضعیت Tiptoe  (نوک پنجه شدن ) پا بوجود مياید،که بعدا به مرور منجر به حالت انقباض عضلات addactor مي گردد. که در این حال کودک حالت قیچی کردن پاها را بخود می دهدبنابراين در كودك CP ، اسپاستيك وضعيتTiptoe به مروربه  حالت قيچي شدن تبديل مي شود ، اين حالت، وضعيت تيپيك تشخيص كودك اسپاستيك مي باشد. در اين كودكان ضايعه مغزي طوری میباشد که  مسير Rubro Spinal هنوز فعال باشد ولي زياد تحت كنترل مسير Corticospinal نباشد. در ضمن اینکه كودك حالت Tiptoe و وضعيت قيچي وار در پاها دارد، دست ها حالت جمع شده به خود مي گيرد، اما در صورتي كه شدت ضايعه شديدتر و منطقه آسيب بالاتر از هستهRed Nucleus باشد، در اصل این مسیر از گردونه عمل تقريبا خارج می شودبعلت شدت و گستردگي ضايعه، علاوه بر حالت پاها دست ها هم نيز حالت Hyperextention به خود مي گيرد. که به این وضعیت حالتهای Decortice وDecerebre مینامند. 

3- آخرين و مهمترين مسير، مسيرهاي وستبولار است كه همكار و هماهنگ ساز تمام مسيرهاي نامبرده خواهدبودو به علت اهميت مسيرهاي وستبولار نقش موثر آن در تعادل حركتي و چشمي وتاثير هماهنگ كننده آن براي تمام مسيرهاي سطحي و عمقي حسي بعدي امیدوارم در مقاله های بعدی بهتر به اهميت سيستم وستبولار در حركت و ضايعات مغزي بپردازيم. 

 

* پایگاه اطلاع رسانی توانبخشی ظفر