معيارهاي تشخيصي شامل درگيري حداقل يک مفصل همراه با تورم مشخصه آن است که با بيماري ديگري قابل توجيه نباشد. احتمال تشخيص آرتريت روماتوييد با افزايش تعداد مفاصل کوچک درگير افزايش مي‌يابد. در افراد مبتلا به آرتريت التهابي وجود عامل روماتوييد (RF) يا آنتي‌بادي ضد پروتئين سيترولينه (ACPA) يا افزايش پروتئين واکنشي CRP) C) يا سرعت رسوب گلبول‌هاي قرمز (ESR) به نفع تشخيص آرتريت روماتوييد است. ارزيابي اوليه آزمايشگاهي بايد شامل شمارش کامل سلول‌هاي خون (CBC) همراه با شمارش افتراقي (diff) و بررسي کارکرد کبد و کليه باشد. بيماراني که داروهاي بيولوژيک دريافت مي‌کنند بايد از نظر هپاتيت B و C و سل بررسي شوند. تشخيص آرتريت روماتوييد در مراحل اوليه، شروع زودهنگام درمان‌هاي ضد روماتيسمي تعديل‌کننده سير بيماري(1) (DMARDها) را امکان‌پذير مي‌کند.

 

اغلب براي کنترل بيماري از درمان‌هاي ترکيبي استفاده مي‌شود. متوترکسات معمولا اولين خط درمان آرتريت روماتوييد است. داروهاي بيولوژيک مثل مهارکننده‌هاي TNF عموما در خط دوم درمان قرار دارند يا مي‌توانند به درمان‌هاي قبلي اضافه شوند. اهداف درمان شامل کاهش درد و تورم مفصل، پيشگيري از دفورميتي‌هاي واضح يا تخريب راديوگرافيک مفصل، و بازگرداندن فرد به کار و فعاليت‌هاي روزمره است. تعويض مفصل در مواردي که تخريب شديد مفصلي رخ داده و علايم با درمان‌هاي دارويي قابل کنترل نباشد، انديکاسيون دارد.

 

آرتريت روماتوييد شايع‌ترين بيماري التهابي سيستميک مفاصل با شيوع جهاني 1% در کل زندگي است. شروع بيماري در هر سني مي‌تواند رخ دهد اما اوج سني آن بين 50-30 سال است. ناتواني در اين بيماري شايع و قابل توجه است. در يک مطالعه همگروهي در آمريکا 35% افراد مبتلا به آرتريت روماتوييد بعد از 10 سال دچار ناتواني در انجام کار شده بودند.

 

 

مشابه بسياري از بيماري‌هاي خودايمن، علت آرتريت روماتوييد نيز چندعاملي (مولتي‌فاکتوريال) است. استعداد ژنتيکي در مطالعات روي دوقلوهاي تک‌تخمي و نيز دسته‌جات خانوادگي مشهود بوده به طوري که خطر قابل انتساب به عوامل ژنتيک در آرتريت روماتوييد 50% است. آرتريت رومـاتوييد با اين مــــوارد همراهي ژنتيکي دارد:HLA- DR4 و HLA-DRB1 و انواعي از آلل‌هاي ديگر موسوم به اپي‌توپ‌هاي مشترک. مطالعات بررسي‌کننده همراهي در کل ژنوم، خصـوصيات ژنتيکي بيشتري- از جملـه ژن STAT4 و لوکـوس CD40‌ - را در آرتريت روماتوييد و ساير بيماري‌هاي خودايمن مشخص کرده‌اند. سيگار مهم‌ترين عامل محيطي دخيل در شعله‌ور شدن بيماري خصوصا در افراد داراي زمينه ژنتيکي است. اگرچه عفونت‌ها مي‌توانند باعث آشکار شدن پاسخ‌هاي خودايمني ‌شوند، ولي اثبات نشده که هيچ پاتوژن خاصي منجر به ايجاد آرتريت روماتوييد شود. 

 

مشخصه آرتريت روماتوييد فعال شدن يک مسير التهابي است که منجر به تکثير سلول‌هاي سينوويوم مفصل مي‌شود. متعاقبا تشکيل پانوس مي‌تواند به تخريب غضروف زيرين و خوردگي استخواني منتهي گردد. توليد بيش از حد عوامل پيش‌برنده التهاب مثل عامل نکروز تومور (TNF) و اينترلوکين- 6 منجر به پيشرفت فرايند تخريب مي‌شود.

 

سن بالا، سابقه خانوادگي بيماري و جنس مونث با افزايش خطر آرتريت روماتوييد همراه هستند- هرچند در بيماران سالمند اختلاف جنسي وضوح کمتري پيدا مي‌کند. مصرف سيگار در حال حاضر و نيز سابقه مصرف سيگار خطر آرتريت روماتوييد را افزايش مي‌دهد (خطر نسبي 4/1؛ تا 2/2 براي مصرف سيگار بيش از 40 پاکت- سال).

 

بارداري اغلب منجر به فروکش کردن آرتريت روماتوييد احتمالا به دليل تحمل ايمني مي‌شود. تاثير زايمان مي‌تواند تا مدت‌ها ادامه داشته باشد به طوري که آرتريت روماتوييد در زنان زايمان‌کرده نسبت به زناني که تا به حال زايمان نکرده‌اند کمتر ديده مي‌شود (خطر نسبي 61/0). شيردهي خطر آرتريت روماتوييد را کاهش مي‌دهد (خطر نسبي 5/0 در زناني که حداقل 24 ماه شيردهي داشته‌اند). از طرفي منارک زودرس (خطر نسبي 3/1 در صورت منارک در سن 10 سالگي يا کمتر) و قاعد‌گي‌هاي نامنظم (خطر نسبي 5/1) اين خطر را زياد مي‌کنند. استفاده از قرص‌هاي ضد بارداري يا ويتامين E تاثيري بر آرتريت روماتوييد ندارد.

 

 

بيماران مبتلا به آرتريت روماتوييد به صورت تيپيک از درد و خشکي در مفاصل متعدد شکايت دارند. مچ دست‌ها، مفاصل پروگزيمال بين بند انگشتان (PIPها) و مفاصل متاکارپوفالانژيال (MCPها) شايع‌ترين مفاصل درگير هستند. خشکي صبحگاهي که بيش از يک ساعت طول بکشد مطرح‌کننده يک بيماري التهابي است. در هنگام معاينه مفاصل ممکن است تورم مفاصل به دليل سينوويت ديده شود (شکل 1) يا افزايش جزئي ضخامت سينوويوم لمس گردد. پيش از تورم بارز مفاصل در بالين، بيماران ممکن است يک آرترالژي مبهم را ذکر کنند. علايم سيستميک همچون خستگي، کاهش وزن و تب خفيف نيز ممکن است در مرحله فعال بيماري ديده شود.

 

 

در سال 2010 کالج روماتولوژي آمريکا و اتحاديه اروپايي عليه روماتيسم(2) مشترکا معيارهاي جديدي را براي تشخيص آرتريت روماتوييد تدوين کردند (جدول 1). هدف از معيارهاي جديد، تشخيص زودرس آرتريت روماتوييد در مرحله‌اي است که بيماران ممکن است هنوز معيارهاي طبقه‌بندي کالج روماتولوژي آمريکا مصوب سال 1987 را نداشته باشند. در معيارهاي سال 2010، ندول‌هاي روماتوييد يا اروزيون‌هاي راديولوژيک که هر دو احتمالا در مراحل اوليه آرتريت روماتوييد ديده نمي‌شوند، ديگر وجود ندارند. از آن‌جايي‌که در مراحل اوليه بيماري تظاهرات ممکن است به صورت غير قرينه باشد، لذا وجود آرتريت قرينه نيز در معيارهاي سال 2010 الزامي نيست.

 

همچنين محققين هلندي قاعده‌اي را براي پيش‌بيني باليني آرتريت روماتوييد تدوين و رواسازي کرده‌اند (جدول 2). هدف از اين قاعده کمک به تشخيص، پيگيري و ارجاع بيماران مبتلا به آرتريت‌هاي تمايزنيافته‌اي است که بيشترين احتمال پيشرفت به سمت آرتريت روماتوييد را دارند.

 

 

مشخصه غالب بيماري‌هاي خودايمن از جمله آرتريت روماتوييد وجود اتوآنتي‌بادي‌ها است. RF براي آرتريت روماتوييد اختصاصي نيست و در بيماري‌هاي ديگري از جمله هپاتيت C نيز ممکن است مثبت باشد. RF همچنين در افراد سالمند سالم نيز ديده مي‌شود. ACPA براي آرتريت روماتوييد اختصاصي‌تر است و ممکن است نقشي در پاتوژنز بيماري داشته باشد. تقريبا 80%-50% از بيماران مبتلا به آرتريت روماتوييد RF، ACPA و يا هر دو را دارا هستند. آزمون آنتي‌بادي ضد هسته (ANA) در بيماران آرتريت روماتوييد ممکن است مثبت شود که در تعيين پيش‌آگهي خصوصا در انواع جوانان (JRA) اين بيماري اهميت دارد. سطح CRP و ESR اغلب در آرتريت روماتوييد فعال افزايش مي‌يابد و اين پروتئين‌هاي واکنش‌گرهاي مرحله حاد جزء معيارهاي جديد طبقه‌بندي آرتريت روماتوييد محسوب مي‌شوند. اندازه‌گيري سطح CRP و ESR همچنين جهت پيگيري فعاليت بيماري و ميزان پاسخ به درمان نيز به کار مي‌رود. 

 

انجام CBC و diff و بررسي کارکرد کليه و کبد به صورت پايه مفيد است زيرا نتايج آن‌ها مي‌تواند بر گزينه‌هاي درماني تاثير بگذارد (به عنوان مثال در مبتلايان به نارسايي کليه يا ترومبوسيتوپني قابل توجه احتمالا نبايد NSAIDها را تجويز کرد). کم‌خوني خفيف ناشي از بيماري‌هاي مزمن در 60%-33% از مبتلايان به آرتريت روماتوييد ديده مي‌شود؛ هرچند در بيماراني که کورتون يا NSAID دريافت مي‌کنند، احتمال خونريزي گوارشي نيز بايد مد نظر باشد. متوترکسات در بيماران کبدي از قبيل هپاتيت C و نيز بيماراني که اختلال کليوي قابل توجه دارند کنتراانديکه است. شروع درمان‌هاي بيولوژيک از قبيل مهارکننده‌هاي TNF نياز به منفي شدن آزمون توبرکولين يا درمان TB مخفي دارد. مهارکننده‌هاي TNF مي‌توانند موجب فعاليت مجدد هپاتيت B نيز بشوند. راديوگرافي دست‌ها و پاها (از مچ به پايين) جهت ارزيابي تغييرات اروزيو اطراف مفصلي که مشخصه آرتريت روماتوييد است، بايد انجام شود. وجود اين تغييرات مي‌تواند نشان‌دهنده انواع تهاجمي‌تر آرتريت روماتوييد باشد.

 

 

وجود يافته‌هاي پوستي مي‌تواند مطرح‌کننده لوپوس اريتماتوي سيستميک، اسکلروز سيستميک يا آرتريت پسورياتيک باشد. پلي‌ميالژي روماتيکا بايد در افراد سالمند دچار علايم غالب در شانه و هيپ مد نظر باشد و براي بررسي وجود آرتريت تمپورال همراه با آن، بايد سوالات مرتبط از بيماران پرسيده شود. 

 

راديوگرافي قفسه‌ سينه جهت بررسي سارکوييدوز به عنوان علت آرتريت مي‌تواند مفيد باشد. در بيماراني که علايم کمردرد التهابي يا سابقه بيماري التهابي روده (IBD) يا سابقه بيماري‌هاي التهابي چشمي را داشته‌اند، ممکن اسپونديلوآرتروپاتي‌ها مطرح باشند. در افرادي که طول مدت علايم کمتر از 6 هفته دارند ممکن است عفونت‌هاي ويروسي از قبيل پاروو ويروس دخيل باشند. حملات راجعه و خودمحدود تورم حاد مفصلي در آرتروپاتي‌هاي ناشي از کريستال‌ها ديده مي‌شود. در اين افراد آرتروسنتز جهت بررسي وجود کريستال‌هاي مونوسديم اورات مونوهيدرات يا کلسيم پيروفسفات دي‌هيدرات بايد صورت گيرد. وجود نقاط ماشه‌اي (trigger point) متعدد عضلاني- فاسيايي همراه با علايم جسماني مي‌تواند مطرح‌کننده فيبروميالژي باشد که ممکن است با آرتريت روماتوييد همراهي داشته باشد. جهت کمک به تشخيص و تعيين راهبرد‌هاي درماني، بيماران مبتلا به آرتريت‌هاي التهابي بايد فورا به فوق تخصص روماتولوژي ارجاع داده شوند.

بعد از تشخيص آرتريت روماتوييد و انجام ارزيابي‌هاي اوليه، درمان بايد شروع شود. راهکارهاي جديدي در مورد درمان آرتريت روماتوييد وجود دارد ولي ترجيح خود بيمار نيز نقش مهمي در انتخاب درمان دارد. ملاحظات خاصي براي زنان در سنين باروري وجود دارد زيرا بسياري از اين داروها اثرات زيان‌آوري در بارداري دارند. اهداف درمان شامل به حداقل رساندن درد و تورم مفصل، جلوگيري از دفورميتي (از قبيل انحراف به سمت اولنار) و تخريب راديوگرافيک مفصل (از قبيل اروزيون‌ها)، حفظ کيفيت زندگي (شخصي و کاري) فرد، و کنترل تظاهرات خارج مفصلي است. DMARDها محور اصلي درمان آرتريت روماتوييد هستند.

 

 

DMARDها مي‌توانند بيولوژيک يا غير بيولوژيک باشند (جدول 3). عوامل بيولوژيک شامل آنتي‌بادي‌هاي مونوکلونال و گيرنده‌هاي نوترکيب براي بلوک سيتوکين‌هاي پيش‌برنده آبشار التهابي مسوول ايجاد علايم آرتريت روماتوييد هستند. متوترکسات به عنوان اولين خط درمان در افراد مبتلا به آرتريت روماتوييد فعال توصيه مي‌شود؛ مگر آن که کنتراانديکاسيوني داشته باشد يا تحمل نشود. لفلوناميد (leflunomide) به عنوان جايگزين متوترکسات قابل استفاده است ولي عوارض گوارشي شايع‌تري دارد. سولفاسالازين يا هيدروکسي کلروکين به عنوان تک‌درماني در بيماراني توصيه مي‌شوند که فعاليت بيماري آن‌ها پايين است يا خصوصيات پيش‌آگهي بد را ندارند (مثلا آرتريت روماتوييد سرونگاتيو و غير اروزيو).

 

درمان ترکيبي با دو يا چند DMARD موثر از تک‌درماني است؛ هرچند عوارض جانبي آن هم ممکن است بيشتر باشد. در صورتي که آرتريت روماتوييد با DMARDهاي غير بيولوژيک به خوبي کنترل نشد، DMARDهاي بيولوژيک بايد شروع شوند. مهارکننده‌هاي TNF اولين خط درمان بيولوژيک هستند و بيش از ساير داروها مورد بررسي قرار گرفته‌اند. در صورتي که مهارکننده‌هاي TNF موثر نباشند از درمان‌هاي بيولوژيک ديگر مي‌توان استفاده کرد. مصرف همزمان بيش از يکي داروي بيولوژيک (مثلا آدالي‌مومب [adalimumab] با آباتاسپت [abatacept]) به دليل ميزان غير قابل قبول عوارض جانبي توصيه نمي‌شود.

درمان دارويي آرتريت روماتوييد ممکن است شامل NSAID و کورتون‌هاي خوراکي، عضلاني يا داخل مفصلي جهت کنترل درد و التهاب باشد. مطلوب آن است که اين داروها فقط براي مدت زمان کوتاهي مصرف شوند زيرا DMARDها درمان ارجح بيماري هستند.

 

مداخلات تغذيه‌اي شامل رژيم غذايي مديترانه‌اي و گياه‌خواري در درمان آرتريت روماتوييد مورد مطالعه قرار گرفته‌اند ولي شواهد متقاعدکننده‌اي جهت سودمندي آن‌ها به دست نيامده است. علي‌رغم برخي نتايج مطلوب، شواهد کمي در مورد موثر بودن طب سوزني در مقايسه با دارونما در کارآزمايي‌هاي روي آرتريت روماتوييد ديده شده است. به علاوه در مورد استفاده از گرمادرماني و درمان با امواج فراصوت در آرتريت روماتوييد هنوز به اندازه کافي مطالعه نشده است. در يک مرور کاکرين روي داروهاي گياهي در آرتريت روماتوييد مشخص شد که اسيد گاما لينولئيک (گرفته‌شده از گل پامچال يا روغن دانه کشمش سياه ) و نيز گياه تري‌پتريجيوم ويلفوردي (Tripterygium wilfordii) به طور بالقوه مي‌توانند مفيد باشند. بايد بيماران را از عوارض جانبي جدي گزارش‌شده به دنبال استفاده از داروهاي گياهي آگاه نمود.

 

تعويض مفصل زماني انديکاسيون مي‌يابد که تخريب شديد مفصل وجود داشته باشد يا کنترل علايم بيمار با درمان طبي رضايت‌بخش نباشد. پيامدهاي درازمدت اين روش خوب بوده است و تنها 13%-4% از مفاصل بزرگ تعويض‌شده در طي 10 سال نياز به بازبيني دارند. مفاصل هيپ و زانو شايع‌ترين مفاصل تعويض‌شده هستند.

 

اگرچه آرتريت روماتوييد يک بيماري درگيرکننده مفاصل است ولي يک بيماري سيستميک نيز محسوب مي‌شود که توانايي درگير کردن ساير اعضا را نيز دارد. تظاهرات خارج مفصلي آرتريت روماتوييد در جدول 4 ذکر شده‌اند.

 

خطر ابتلا به لنفوم در مبتلايان به آرتريت روماتوييد 2 برابر است که احتمالا از فرايند التهابي زمينه‌اي بيماري نشات مي‌گيرد و نتيجه درمان‌هاي طبي نيست. بيماران آرتريت روماتوييد همچنين در معرض خطر افزايش‌يافته بيماري‌هاي کرونري هستند و لذا پزشکان بايد ساير عوامل خطر کرونري مثل سيگار، فشار خون بالا و کلسترول بالا را نيز در اين بيماران درمان کنند. استفاده از داروهاي مهارکننده TNF در نارسايي احتقاني قلب کلاس 3 و 4 کنتراانديکه است زيرا مي‌توانند باعث بدتر شدن پيامدهاي نارسايي قلب ‌شوند. استفاده از DMARDها خصوصا مهارکننده‌هاي TNF در بيماراني که علاوه بر آرتريت روماتوييد دچار بدخيمي هستند بايد با احتياط صورت گيرد. در بيماراني که عفونت فعال هرپس زوستر، عفونت‌هاي قارچي قابل ملاحظه يا عفونت‌هاي باکتريايي نيازمند آنتي‌بيوتيک دارند، DMARDهاي بيولوژيک، متوترکسات و لفلوناميد نبايد شروع شوند. عوارض آرتريت روماتوييد و درمان‌هاي آن در جدول 5 آمده است.

 

طول عمر بيماران آرتريت روماتوييد نسبت به جمعيت عادي 12-3 سال کمتر است. افزايش ميزان مرگ‌ومير در اين بيماران اغلب به دليل بيماري‌هاي قلبي- عروقي تسريع‌شده (خصوصا در موارد بيماري بسيار فعال و التهاب مزمن) است. درمان‌هاي بيولوژيک نسبتا جديد مي‌توانند پيشرفت آترواسکلروز را معکوس کنند و طول عمر مبتلايان به آرتريت روماتوييد را افزايش دهند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۵

پایان مطلب/