به گزارش پایگاه اطلاع رسانی بنیان، با توجه به شیوع روزافزون دیابت و چاقی در سراسر جهان، اثرات مضر بیماری کبد چرب غیر الکلی (NAFLD) به یک چالش رو به رشد برای سلامت عمومی تبدیل شده است. NAFLD شایع ترین بیماری مزمن کبد در جهان غرب است. NAFLD ارتباط نزدیکی با اختلالات متابولیک، از جمله چاقی مرکزی، دیس لیپیدمی، فشار خون بالا، هیپرگلیسمی و ناهنجاری مداوم در آزمایشات عملکرد کبد دارد.
مقدمه
بیماری کبد چرب غیر الکلی (NAFLD) یکی از علل شایع بیماری مزمن کبد در سراسر جهان است. NAFLD طیفی از بیماری است که با استئاتوز کبدی مشخص می‌شود، زمانی که هیچ علت دیگری برای تجمع چربی ثانویه کبدی (به عنوان مثال، مصرف بیش از حد الکل) قابل شناسایی نباشد. NAFLD از وضعیت خوش خیم‌تر کبد چرب غیر الکلی (NAFL) تا استئاتوهپاتیت غیر‌الکلی (NASH) که در انتهای طیف شدیدتر قرار دارد، متغیر است. NAFLD ممکن است به فیبروز و سیروز پیشرفت کند. در NAFLD، استئاتوز کبدی بدون شواهدی از التهاب وجود دارد، در حالی که در NASH، استئاتوز کبدی با التهاب لوبولار و آپوپتوز همراه است که می‌تواند منجر به فیبروز و سیروز شود شیوع بیماری کبدی NAFLD در کشورهای غربی به سرعت افزایش یافته است و شیوع آن در سراسر جهان 25 درصد است. NAFLD در کشورهای صنعتی غربی، به ویژه در بیماران مبتلا به چاقی مرکزی، دیابت T2، دیس لیپیدمی و سندرم متابولیک در حال شایع‌تر شدن بیماری مزمن کبدی است. بیماران NAFLD ممکن است با افزایش آنزیم‌های کبدی مراجعه کنند. شواهد فزاینده‌ای وجود دارد که چاقی احشایی یک عامل خطر برای NAFLD است. افزایش بدون علامت سطح آلانین آمینوترانسفراز (ALT)  و آسپارات آمینوترانسوراز (AST) در 90٪ موارد تعیین بوده، در صورتی که سایر علل بیماری کبدی حذف شوند.
پاتوفیزیولوژی NAFLD/NASH 
توسعه NASH یک فرآیند پیچیده است و به طور کامل درک نشده است. در سال‌های اخیر تحقیقات زیادی روی حیوانات در مورد بررسی پاتوفیزیولوژی NAFLD و NASH انجام شده است که عمدتاً تفاوت در مدل‌های غذایی (رژیم غذایی با فروکتوز بالا، چربی بالا یا کمبود متیونین/کولین؛ MCD) است. ایجاد NASH یک فرآیند دو مرحله‌ای است. مرحله اول این فرآیند رسوب چربی در کبد است که مقاومت به انسولین را افزایش می‌دهد و بخش دوم این فرآیند تغییرات سلولی و مولکولی است که شامل اکسیداتیو می‌شود. استرس، و اکسیداسیون اسیدهای چرب در کبد به دلیل عوامل مختلف (آسیب به سیتوکین، هیپرانسولینمی، پراکسیداسیون آهن و/یا لیپیدی کبد، تغییر ماتریکس خارج سلولی، هموستاز انرژی و تغییر در عملکرد سیستم ایمنی بدن) از جمله این موارد است. ایجاد مقاومت به انسولین یک فرآیند پیچیده است، مقاومت به انسولین NAFLD را می‌توان به دو نوع مجزا تقسیم کرد. نوع اول NAFLD ارتباط محدودی با سندرم متابولیک دارد و باورهای فعلی این است که مقاومت به انسولین مکانیسم پاتوفیزیولوژیکی اولیه است. نوع دوم NAFLD با پاتولوژی‌های عفونی ارتباط دارد که می‌تواند منجر به بروز استئاتوز کبدی شود. در این مورد عفونت‌هایی مانند هپاتیت C و HIV می‌تواند یک علت باشد، اما همچنین با دارو (تغذیه کامل تزریقی، گلوکوکورتیکوئیدها، تاموکسیفن، تتراسایکلین، آمیودارون، متوترکسات، والپروئیک اسید، وینیل کلراید) و سموم خاص یا متابولیک ارثی/اکتسابی مرتبط است. 
عوامل خطر
افراد مبتلا به NAFLD به طور کلی دارای ویژگی‌های بوده که همراه با خطر بیماری قلبی عروقی هستند. همانطور که قبلاً گفته شد NAFLD ارتباط نزدیکی با سندرم متابولیک و چاقی دارد. بنابراین، NAFLD به طور کلی با یک سبک زندگی ناسالم همراه است، با شواهدی که نشان می‌دهد تغییرات در سبک زندگی ناسالم می‌تواند سطوح ترانس آمینازها را کاهش داده و NAFLD را بهبود بخشد. مطالعه‌ای روی بیماران مبتلا به T2DM نشان داد که شیوع بیماری‌های عروق محیطی، عروق کرونر و عروق مغزی در افراد مبتلا به NAFLD نسبت به گروه کنترل، بیشتر است. 
رابطه بین NAFLD و سیگار کشیدن نیز بحث برانگیز است. به طور کلی، سیگار یک عامل خطر اصلی برای ایجاد بیماری‌های مزمن و غیرواگیر (NCD) مانند سرطان، دیابت T2، بیماری‌های تنفسی و قلبی عروقی در سطح جهان است. مطالعه‌ای روی موش‌های چاق نشان داد که دود سیگار باعث افزایش شدت NAFLD می‌شود. یک مطالعه دیگر نشان داد که نسبت بیماران مبتلا به فیبروز قابل توجه کبدی و فیبروز پیشرفته کبد در بین سیگاری‌ها به طور قابل توجهی بیشتر از افراد غیر سیگاری است. یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز نیز نشان داد که سیگار کشیدن تا حد زیادی با NAFLD مرتبط است و مطالعات بیشتری را برای درک مکانیسم‌های زمینه‌ای این ارتباط توصیه می‌کند. سیگار به عنوان یک عامل خطر مستقل برای ایجاد NAFLD در نظر گرفته شد.
علائم و نشانه ها
اکثر بیماران مبتلا به NAFLD هیچ علامتی را تجربه نمی‌کنند، اما برخی از آن‌ها ممکن است از خستگی، ناراحتی قسمت فوقانی راست، هپاتومگالی، آکانتوز نیگریکانس و لیپوماتوز شکایت داشته باشند. تعداد قابل توجهی از بیماران مبتلا به سیروز ممکن است خود را در مرحله نهایی بیماری کبدی نشان دهند. تقریباً در 48 تا 100٪ NASH می‌تواند بدون علامت باشد و اغلب به دلایل دیگر در طی ارزیابی‌های پزشکی کشف می‌شود. ممکن است در زمان تشخیص، اسپلنومگالی در 25 درصد بیماران وجود داشت.
یافته‌های آزمایشگاهی
هنگام انجام آزمایشات، نشانگرهای سرمی مانند آمینوترانسفرازها نظیر AST و ALT، خفیف تا متوسط افزایش می‌یابد. با این حال، سطوح AST و ALT می‌تواند در بیماران مبتلا به NAFLD یا شرایط مرتبط غیر‌اختصاصی باشد. به عبارت دیگر، سطوح AST و ALT می‌توانند افزایش یافته یا طبیعی باشند، اما هر دو وجود NAFLD را رد می‌کنند. در بیماران مبتلا به NAFLD، افزایش ALT بیشتر از افزایش AST است. سطح ALT در NASH بیشتر از استئاتوز ساده است. افزایش سطح فریتین سرم معمولاً در بیماران مبتلا به NAFLD افزایش می‌یابد و افزایش اشباع ترانسفرین در 6 تا 11 درصد بیماران مشاهده می‌شود.
سایر نشانگرهای مورد توجه آلکالین فسفاتاز (ALP) و فاکتورهای لخته کننده هستند. در بیماران مبتلا به NAFLD ALP می‌تواند غیرطبیعی باشد و حتی 2-3 برابر حد بالایی مقدار طبیعی آن افزایش یابد. علاوه بر این، سایر مقادیر آزمایشگاهی می‌تواند در تشخیص NAFLD مفید باشد. هم سطح آلبومین و هم بیلی روبین ممکن است در بیمارانی که به بیماری مزمن پیشرونده مبتلا شده‌اند بالا باشد. اکثر اوقات بیمارانی که به سیروز مبتلا شده‌اند دارای زمان طولانی پروترومبین، ترومبوسیتوپنی و نوتروپنی همزمان هستند.
تصویربرداری در NAFLD
در بیماری‌های کبدی مانند NAFLD و NASH، روش‌های تصویربرداری مختلفی را می‌توان برای اثبات تشخیص مورد استفاده قرار داد، اما هیچ یک از آن‌ها به طور معمول برای افتراق بین زیرگروه‌های (بافت‌شناسی) NAFLD یا NASH استفاده نمی‌شوند. اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT)، سونوگرافی شکم (US) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) می‌تواند این بیماری‌های کبدی را تشخیص دهد. یافته‌های تصویربرداری در بیماران مبتلا به NAFLD شامل افزایش اکوژنیسیته در سونوگرافی، کاهش تضعیف کبد در CT و افزایش سیگنال چربی در MRI است.
سونوگرافی
این روش اغلب یک بافت هیپراکویک یا یک کبد روشن را به دلیل نفوذ چربی منتشر نشان می‌دهد. حساسیت و ویژگی US به ترتیب 89 و 93 درصد در تشخیص افزایش فیبروز و استئاتوز است. با این حال، US ارزان‌ترین روش است و رایج ترین روش مورد استفاده در عمل بالینی بوده است. حساسیت US در بیماران مبتلا به چاقی کاهش یافته است. 
الاستوگرافی گذرا با ارتعاش (VCTE) 
VCTE یک روش غیر تهاجمی برای حذف فیبروز پیشرفته در اندازه گیری سفتی کبد است. 
CT، MRI و طیف‌سنجی تشدید مغناطیسی (MRS) 
هر دو روش تصویربرداری قادر به تشخیص استئاتوز هستند، اما فاقد حساسیت برای تشخیص فرآیند التهابی یا فیبروتیک کبد هستند. متأسفانه MRS حساسیت بالاتری برای تشخیص فرآیندهای پاتولوژیک ذکر شده قبلی دارد و به طور گسترده (هنوز) در دسترس نیست. به طور کلی حساسیت CT، MRI و MRS برای تشخیص استئاتوز کبد به ترتیب 33، 50 و 88 درصد بود. ویژگی هر سه برای تشخیص استئاتوز کبدی به ترتیب 100، 83 و 63 درصد بود.
درمان 
درمان NAFLD و بیماری‌های مرتبط از چندین لایه تشکیل شده است که درمان‌های محافظه‌کارانه و جراحی شناخته شده‌اند. اغلب درمان بیماران مبتلا به NAFLD شامل یک مداخله چندوجهی است که جنبه‌های مختلفی مانند کاهش وزن، اصلاح شیوه زندگی و بهینه سازی احتمالی دارو را هدف قرار می‌دهد.
درمان محافظه کارانه - اصلاح سبک زندگی و کاهش وزن
تا به امروز، هیچ درمان دارویی خاصی برای NAFLD وجود ندارد، با این حال اعتقاد بر این است که ترکیبی از اهداف درمانی (تنظیم سبک زندگی، افزایش فعالیت بدنی و ترک سیگار/الکل) می‌تواند مفید باشد.

بیماران NAFLD، حتی اگر چاق نباشند، باید تشویق و آموزش داده شوند تا در یک رویکرد سبک زندگی سالم، که صرف نظر از کاهش وزن وجود دارد، شرکت کنند. یک رژیم غذایی سالم یعنی کاهش کالری دریافتی و غذاهای با شاخص گلیسمی بالا (GI)، افزایش مصرف اسیدهای چرب تک غیراشباع، اسیدهای چرب امگا 3، فیبرها و منابع پروتئینی خاص مانند ماهی و مرغ پیشنهاد می‌شود که اثرات مفیدی داشته باشد. 
مطالعات نشان می‌دهد که رژیم مدیترانه ای، که به عنوان کاهش مصرف کربوهیدرات (به ویژه قندها و کربوهیدرات های تصفیه شده) و افزایش مصرف اسیدهای چرب تک اشباع شده و امگا 3 تعریف می‌شود، می‌تواند چربی کبد را کاهش دهد و در نتیجه به طور مثبت به مدیریت NAFLD کمک کند. تحقیقات در مورد تأثیر رژیم غذایی بر خطر و مدیریت NAFLD نشان داد که مصرف طولانی مدت نوشیدنی‌های شیرین با NAFLD رابطه مثبت دارد و بسیاری از افراد مبتلا به NAFLD تمایل به مصرف سطوح بالایی از نوشیدنی‌های شیرین و گوشت قرمز در مقایسه با دیگران داشتند. در حالی که کاهش و نوع کربوهیدرات‌ها در پیشگیری و مدیریت NAFLD به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است، اثرات مصرف پروتئین به طور گسترده شناخته شده نیست. یک رژیم غذایی با پروتئین بالا برای مدیریت NAFLD مفید است، اما منبع پروتئین با توجه به شواهد در مورد مصرف گوشت قرمز در بیماری‌های قلبی عروقی و در نظر گرفتن پروتئین‌ها در رژیم گیاهخواری باید در نظر گرفته شود.
سایر اجزای رژیم غذایی نیز می‌توانند در درمان NAFLD مفید باشند، مانند تغییرات در مصرف ویتامین E، کافئین و پلی فنول. ویتامین E یک ویتامین محلول در چربی است که به عنوان یک آنتی اکسیدان عمل می‌کند. داده‌های کنونی از استفاده از ویتامین E در بیماران غیر دیابتی مبتلا به بیماری کبد چرب غیر الکلی حمایت می‌کند. با این حال، نباید به عنوان اولین گزینه برای درمان در نظر گرفته شود. 
مطالعه PIVENS نشان داد که یک دوره 2 ساله درمان با ویتامین E با 800 IU /  روز در بیماران بالغ به طور قابل توجهی استئاتوهپاتیت را معکوس می‌کند و استئاتوز کبدی و آلانین آمینوترانسفراز (ALT) را به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد، اما تغییرات قابل توجهی در فیبروز در مقایسه با دارونما نداشت. با این حال مصرف طولانی مدت نیز نگران کننده است، چندین متاآنالیز افزایش مرگ و میر را در بیماران مصرف کننده مکمل‌های ویتامین E نشان می‌دهد. برخی از آن‌ها 20 درصد افزایش خطر سکته مغزی هموراژیک را نشان دادند. و آزمایش دیگری حاکی از افزایش خطر ابتلا به سرطان پروستات در مردان بالای 50 سال بود.
کافئین یک آنتی اکسیدان قوی است که می‌تواند به کاهش بار استرس اکسیداتیو و التهاب در کبد کمک کند و ممکن است اثر محافظتی کبدی ایجاد کند. بسیاری از مطالعات مصرف قهوه را با بهبود آنزیم‌های کبدی به شیوه‌ای وابسته به دوز در افرادی که در معرض خطر بیماری‌های کبدی هستند مرتبط می‌دانند. طبق یک مطالعه متاآنالیز، مصرف بیش از 3 فنجان قهوه در روز، اما نه کمتر از 2 فنجان، نقش محافظتی آشکاری دارد.
در نهایت، پلی فنل‌ها یک کلاس ناهمگن از ترکیبات مشتق شده از گیاه هستند که شامل چندین آنتی اکسیدان محلول در آب هستند که به عنوان عوامل ارتقا دهنده سلامت گزارش شده و در درمان اختلالات متابولیک مختلف پیشنهاد شده اند. پلی فنول‌های طبیعی در طبیعت وجود دارند و به ویژه در مقادیر زیادی در بسیاری از غذاها و گیاهان مانند سبزیجات، میوه ها، غلات، ادویه‌ها، قارچ‌ها، چای، ریزجلبک‌ها، گیاهان دارویی، میوه‌های وحشی و گل‌ها یافت می‌شوند.
شواهد قابل توجهی وجود دارد که اثرات محافظتی کبدی این مولکول‌های زیستی را نشان می‌دهد، مگر اینکه در سلول‌های کشت شده و مدل‌های حیوانی باشند. دوز بهینه آن‌ها و طول دوره درمان همزمان مشخص نیست.
کاهش وزن 
کاهش وزن درمان اولیه برای اکثر بیماران مبتلا به NAFLD است. کاهش وزن می‌تواند تست‌های بیوشیمیایی کبد، بافت شناسی کبد، سطح انسولین سرم و کیفیت زندگی را در بیماران مبتلا به NAFLD بهبود بخشد. مجموعه قابل توجهی از مطالعات نشان داده است که کاهش وزن باعث بهبود بالینی در بیماران مبتلا به NAFLD یا NASH می‌شود. چندین مطالعه نیز بهبود بیوشیمی کبد را پس از کاهش وزن به شکل قابل توجه نشان داد. 
نتیجه گیری
با همه‌گیری رو به رشد چاقی و افزایش شیوع بیماری‌های همراه مانند T2DM و NAFLD، مدیریت این بیماران حتی پیچیده‌تر شده است. روش‌های درمانی وجود دارد، اما مطالعات باکیفیتی که روش‌های درمانی مختلف را با یکدیگر مقایسه کرده باشد، وجود ندارد. با توجه به اینکه جراحی چاقی به طور فزاینده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد، مطالعات آینده نگر برای پاسخ به سؤالات باقی مانده در مورد ارتباط مقاومت به انسولین، کبد چرب و پیشرفت فیبروز باید در آینده نزدیک در دسترس قرار گیرند.
پایان مطلب/